سرترالين ( sertraline ) با نامهاي تجارتي Zoloft و Lustral جزو نسل سوم داروهاي ضد افسردگي قلمداد مي‌گردد و يك مهاركننده اختصاصي جذب مجدد سروتوئين SSRIs ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ) است. اين دارو بطور معمول در درمان اختلالات خلقي واضطرابي بزرگسالان مصرف مي‌گردد ولي مصرف آن در كودكان از جانب FDA ( Food and Drug Administration ) تأييد نگرديده است. اثرات ضد افسردگي اين دارو مشابه ضد افسردگيهاي سه حلقوي (TCA) مي‌باشد. علي رغم مشابهت مكانيسم عمل آنها SSRIs تفاوتهاي فارماكوكينتيك مشخصي با TCAs دارد. سرترالين پس از تجويز خوراكي به آهستگي جذب مي‌گردد و در عوض 8-6 ساعت به پيك پلاسمايي خودش مي‌رسد . نيمه عمر دفعي آن 32-26 ساعت است و مانند ساير SSRIs عمدتاً در كبد متابوليزه شده و به متابوليت غير فعال خود desmethylsertraline تبديل مي‌گردد. برخلاف فلوگزتين و پاروگزتين، سرترالين اثرات فارماكوكينتيك خطي در محدوده دوزهاي درماني 50 تا200 ميلي‌گرم روزانه دارد. اغلب يك دوز ثابت روزانه توصيه مي‌گردد، در عرض حدود يك هفته به سطح پايدار سرمي مي‌رسد و خواص فارماكوكينتيك آن در افراد مسن و كساني كه نارسايي كليه دارند با افراد جوان و ميانسال تفاوتي ندارد. بنابراين، دوزاژ آن در افراد مسن مشابه افراد ميانسال است. تجويز سرترالين به افراد سالم باعث مهار انتخابي جذب 5-هيدروكسي تريپ تامين ( 5-HT ) به پلاكت‌هاي خون مي‌گردد. با توجه به اثرات درماني ضد افسردگي اين دارو و كمتر بودن عوارض جانبي آن وتجويز راحتر آن (دوز واحد روزانه) و با توجه به گزارشات متعدد و متفاوت راجع به كاربرد و عوارض جانبي آن در كودكان، بررسي آخرين يافته‌ها و تحقيقات علمي در زمينه مصرف سرترالين در كودكان ضروري به نظر مي‌رسد. در اين مقاله با بررسي بيش از سي مقاله تحقيقي منتشر شده در مجلات معتبر دنيا طي سالهاي اخير، به اثرات درماني، كاربرد، عوارض جانبي، مزيت و عدم مزيت آن و دوزاژ سرترالين در كودكان پرداخته شده است.
الف - سرترالين براي درمان افسردگي و وسواس در كودكان
عمده‌ترين مورد استفاده سرترالين در درمان افسردگي و وسواس مي‌باشد. Tierny مورد كودك و نوجوان 18-8 ساله كه مبتلا به افسردگي اساسي بوده وبراي مدت 10-2 هفته تحت درمان با سرترالين قرارگرفته بودند را مورد مطالعه قرار داده است. دوز متوسط مصرف شده در اين بيماران 6/1 ميلي‌گرم به ازاي كيلوگرم يا 100 ميلي‌گرم روزانه بود. وي با استفاده از ابزار سنجش CGI ( Clinical Global Impression ) در 17 مورد بهبود مناسب مشاهده نمود و ميانگين در صد كلي بهبودي 65 درصد بود. هرچه ميزان سن بالاتر مي رفت، ميزان بهبودي هم بيشتر شده بود. در16 مورد عوارض جانبي مشاهده گرديد. در هشت مورد به علت بروز عوارض شديد، دارو قطع گرديده بود. از اين ميان هفت مورد عوارض جانبي رفتاري داشتند. عمده عوارض جانبي در طي هفته اوّل درمان مشاهده گرديد. همچنين دو بيمار دچار حالت مانيا شدند. در هيچ كدام از بيماران بروز علائم خودكشي يا تهاجم ( Violence ) يا بدتر شدن علائم افسردگي مشاهده نگرديد. در يك مطالعه 12 هفته‌اي بر روي 13 نوجوان مبتلا به افسردگي اساسي كه توسط McConville و همكارانش انجام شد، كارايي سرترالين در درمان افسردگي مورد بررسي قرار گرفت. نتايج دلالت برآن داشت كه سرترالين باعث كاهش قابل ملاحظه در علائم افسردگي واضطراب در طي 8-5 روز اوّل درمان مي‌گردد و در عرض 12 هفته بهبودي قابل توجهي را به همراه دارد. پروفايل كلي عوارض جانبي آن پايين بوده (14 درصد) و مطرح گرديده است كه همراهي افسردگي با ساير اختلالات روانپزشكي، نتيجه درمان را بدتر نمي‌كند. Alderman ، فارماكوكينتيك، بي‌خطر بودن و كارايي سرترالين در 61 كودك و نوجوان 17-6 ساله مبتلا به افسردگي اساسي يا وسواس را مورد بررسي قرار داده است. كليه بيماران يك دوز واحد ابتدايي 50 ميلي‌گرم دريافت مي‌كردند و پس از يك هفته توقف، دوره پنج هفته‌اي درمان به يكي از دو شكل زير شروع مي‌گرديد: 25 ميلي‌گرم روزانه و افزايش دوز هر 25 ميلي‌گرم به ازاي 4-3 روز و يا 50 ميلي‌گرم روزانه وافزايش 50 ميلي‌گرم به ازاي هر هفته تا حداكثر 200 ميلي‌گرم. كليه بيماران دوزاژ 50 ميلي‌گرم اوّليه و 65 درصد تا دوز 200 ميلي‌گرم را تحمل نمودند. عمده عوارض جانبي اين دارو شامل عوارض گوارشي و شكايات رواني بود وتفاوتي بر اساس سن در اين زمينه مشاهده نگرديد. در بيماران مبتلا به وسواس، ميانگين نمره CY-BOCS ( Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale ) از 25 به 13 كاهش و نمره افسردگي ( CGI ) به 2/2 (بهبودي زياد) تقليل يافته بود. پارامترهاي فارماكوكينتيك دارو مشابه بزرگسالان بود. كارايي باليني سرترالين در هشت نوجوانان مبتلا به وسواس توسط Rodrigues Rmos مورد مطالعه قرار گرفته است. بيماران بين 17-12 سال سن داشتند. دوز اثر به كار رفته بين 50 تا200 ميلي‌گرم بود ودوز نگهدارنده 150-50 ميلي‌گرم روزانه. هفت بيمار در عرض 6 ماه با بهبودي كامل پاسخ دادند و در يك دختر 16 ساله به علت عوارض جانبي غير قابل تحمل، دارو قطع گرديد. شروع بهبودي در هفت مورد فوق قبل از هفته هشتم بود. در اين هفت بيمار عوارض ناخواسته نداشتند. نتايج در كساني كه سرترالين به همراه درمان شناختي دريافت كرده بودند، خيلي مناسبتر بود. يك مطالعه 12 هفته‌اي در چند مركز كه به صورت دو سركور و يا كنترل- پلاسبو صورت گرفت، بي خطر بودن و اثر بخشي سرترالين در 187 كودك و نوجوان 17-6 ساله مبتلا به وسواس مورد بررسي قرار گرفت. به طور مشخص كساني كه سرترالين دريافت نمودند، بهبودي بيشتري نسبت به گروه كنترل نشان دادند (بر اساس معيار CY-BOCS و CGI ). بي‌خوابي، تهوع، بي‌قراري، و لرزش در اين گروه (سرترالين) بيشتر بود. در 11 درصد به علت عوارض جانبي گروه سرترالين و 2 درصد در گروه كنترل درمان قطع گرديد، در نهايت نتيجه گرفتند كه مصرف سرترالين براي درمان وسواس كودكان و نوجوانان مفيد وبي‌خطر است.
ب - استفاده سرترالين در اسيكزوفرنياي كودكان
يكي از راههاي غلبه بر علائم منفي در اسيكزوفرني، استفاده توام نورولپتيك‌هاي طولاني اثر با ضد افسردگي‌ها است. در يك مطالعه، 20 بيمار نوجوان مبتلا به اسيكزوفرني طي 12 هفته علاوه بر داروي ضد سايكوز تحت درمان با سرترالين قرار گرفتند. نمرات علائم مثبت و علائم منفي و عوارض اكستراپيراميدال اندازه‌گيري گرديد. نتايج نشان داد كه اضافه نمودند سرترالين به درمان، منجر به كاهش قابل ملاحظه در علائم مثبت و منفي شده. ولي باعث افزايش عوارض جانبي نشده است. سرترالين ممكن است بطور غير مستقيم باعث كاهش فعاليت دوپامينژيك گردد. بر اين اساس Thakore به كارايي درمان كمكي سرترالين در درمان اسكيزوفرين مزمن اشاره نموده است. اما مطالعه Lee نتايج متفاوتي را ارائه مي‌دهد. او در يك مطالعه كنترل- پلاسبو دو سر كور هشت هفته‌اي ، به اين نتيجه رسيد كه هيچ تفاوت قابل ملاحظه‌اي در علائم مثبت و منفي و سايكو پاتولوژي كلي بين دو گروه ( سرترالين+ هالوپريدول و پلاسبو+ هالوپريدول) وجود ندارد. همچنين در زمينه عوارض اكستراپيراميدال هم بين دو گروه مورد مطالعه او تفاوت معني‌داري وجود نداشت.
ج- كاربرد سرترالين در ساير اختلالات روانپزشكي كودكان
يك نوجوان 15 ساله مبتلا به سندرم تورت، پس از اينكه درمانهاي مختلف براي او امتحان گرديد وتاثيري نداشت، سرترالين با دوز روزانه 75 ميلي‌گرم همراه با پيموزايد براي وي شروع گرديد. در عرض 14 روز، علائم تيك صوتي وتيك حركتي وافكار وسواسي وي كاهش يافت. ديگران نيز استفاده از سرترالين در درمان سندرم تورت را توصيه نموده‌اند. SSRIs براي درمان اختلالت خوردن ( Eating Disorders ) و چاقي كودكان و نوجوانان توصيه گرديده است . در مطالعه ديگري كه اثرات سرترالين در افراد چاق، با يا بدون اختلال خلقي بررسي شده است، در گروهي كه سرترالين مصرف مي‌كردند نسبت به گروه كنترل، كاهش قابل ملاحظه‌اي در BMI ( Body Mass Index ) مشهود بود. آنها نتيجه گرفتند كه توام ساختن سرترالين با رفتار درماني- شناخت درماني تاءثير بيشتري در كاهش وزن دارد. كارايي سرترالين را براي درمان گريه و خنده مرضي Pathological ( Laughing and crying ) مورد بررسي قرار گرفته و بهبودي در وضعيت خواب، خوردن و روابط اجتماعي علاوه بر كاهش علائم گريه وخنده مرضي مشاهده شده است. خشم و به خود آسيب زدن ( self-injury ) از موارد شايع اورژانس در كودكاني است كه مبتلا به عقب ماندگي ذهني و اختلال اوتيسم هستند. سرترالين ممكن است منجر به بهبودي باليني در اين موارد گردد. Hellings سرترالين را براي نه مورد كودك عقب مانده ذهني كه رفتارهاي خودآزارانه داشتند، تجويز نموده و به جز در يك مورد كه به علت عوارض جانبي مجبور به قطع دارو گرديد، در ساير موارد پاسخ باليني مشهود و عوارض جانبي در اين افراد ناچيز بود. دوز 50 ميلي‌گرم روزانه سرترالين براي مدت 6-4 هفته در 17 كودك و نوجوان مبتلا به سنكوپ نوروكارديوژنيك مقاوم بكار رفته است. سه بيمار نتوانستند دارو را تحمل كنند. در ساير موارد سرترالين در جلوگيري از حملات افت فشار خون ايستاده و برادي كاردي مفيد بود. در پي‌گيري يك ساله اين بيماران و در حاليكه سرترالين دريافت مي‌كردند، همگي بدون علامت بودند. بعضي سرترالين را در درمان لكنت زبان مفيد تشخيص داده‌اند در حالي كه ديگران مواردي از لكنت زبان ايجاد شده توسط سرترالين را گزارش نموده‌اند. سرترالين براي درمان تعدادي ديگر از اختلالات روانپزشي كودكان و نوجوانان هم امتحان گرديده است. براي بوليمياي عصبي ( nervosa Bulimia )، اختلال بيش فعالي ، اختلال بعد از استرس (Posttraumatic stress disorder )، ترس اجتماعي، اختلال Feeding ، و براي self-excoriation از سرترالين استفاده شده و نتايج متفاوتي بدست آمده است ولي كارايي آن براي درمان هيچ كدام از اختلالات فوق تائيد نشده است.
د- تداخل داروئي سرترالين
سرترالين روي كليرانس ليتيوم اثر ندارد ولي ممكن است با تداخل فارماكوديناميك منجر به افزايش نتض ناشي از ليتيوم گردد. به طور كلي در به كار بردن سرترالين تواءم با داروهايي، نظير: ليتيوم، كورتيكواستروئيدها، داروهاي ضد ديابت خوراكي و وارفارين بايد جانب احتياط را رعايت كنيم. تداخل دارويي سرترالين نسبت به ساير داروهايي ضد افسردگي كمتر است و اغلب داروها را مي‌توان بدون ترس از تداخل دارويي همراه سرترالين تجويز نمود.
هـ - عوارض جانبي سرترالين در كودكان
هيچ گونه عارضه جانبي روي الكتروكارديوگرام و فشارخون توسط سرترالين گزارش نشده است و همچنين اين دارو اثرات آنتي كلي نرژيك ندارد. احتمال بروز اثرات جانبي روي سيستم اعصاب مركزي و قلبي عروقي بسيار كم است. بطور كلي خطرات اين دارو در دوزهاي بسيار بالا overdose به مراتب كمتر از ضد افسردگيهاي سه حلقوي است. در مطالعه‌اي اثرات جانبي سرترالين را در دو گروه سني كودكان 12-6 ساله و نوجوانان 17-13 ساله با هم مقايسه نموده‌اند. نتايج اين بررسي نشان داده است كه هر دو گروه سني سرترالين را بخوبي تحمل مي‌كنند و از نظر شيوع عوارض جانبي هم بين دو گروه تفاوتي مشاهده نگرديده به جز سوء هاضمه كه در كودكان شايع‌تر از نوجوانان بود. معمولاً عوارض خفيف و گذراي دارو با ادامه درمان بر طرف مي‌گردد. عوارضي، مانند: خشكي دهان، خواب آلودگي، يبوست، تاري ديد، سرگيجه وضعيتي و گيجي در مصرف با سرترالين به مراتب كمتر از آمي تريپ‌تيلين و دزيپرامين مي‌باشد. در بعضي از مطالعات، 14 مورد از عارضه سندرم خارج هرمي ( EPS ) با مصرف سرترالين گزارش گرديده است. در يك گزارش ، بيماري معرفي گرديده است كه به دنبال هشت روز مصرف سرترالين دچار كنفوزيون و زمين خوردن‌هاي مكرر شده بود. در معاينات مشخص گرديد كه وي دچار هيپوناترمي به علت ترشح نامناسب هورمون آنتي‌ديورتيك ( antidiuretic ) گرديده است و هيچ علت كلاسيك براي اين منظور يافت نشده و به دنبال قطع دارو، علائم باليني اصلاح گرديد. لذا توصيه مي‌شود كه به ويژه در افراد مسن در طي درمان با سرترالين سطح سديم سرمي كنترل گردد. يك نوجوان 16 ساله كه به علت افسردگي تحت درمان 18 ماهه با سرترالين قرار گرفته بود، به علت بي‌خوابي در شب و خواب آلودگي روزانه وفقدان انرژي، از نظر تيروئيد بررسي گرديد و مشخص شد كه سطح T4 پايين‌تر از حدّ نرمال است. باقطع دارو علائم فوق مرتفع شده و T4 به حد نرمال برگشت. در مطالعه‌اي، موردي از مسمويت غير عمدي با سرترالين در يك كودك گزارش شده است علائمي كه در وي يافت شده بود، عبارت بودند از: تاكيكاردي، افزايش فشارخون، توهم، كما، هيپرترمي، لرزش اندام‌ها و فلاشينگ پوست. مجموعه اين علائم دلالت بر يك سندم سرتونين مي‌كند. قاضي‌الدين يك مورد بروز علائم مانيا را در يك كودك به دنبال مصرف سرترالين گزارش كرده است. اين كودك به علت افسردگي مقاوم به ساير داروها تحت درمان با 25 ميلي‌گرم روزانه سرترالين قرار گرفته بود. در اين مورد چند روز پس از قطع دارو و درمان جانشيني، عارضه دارويي بر طرف گرديد. افراد ديگري هم بروز علائم مانيا را در كودكان تحت درمان با سرترالين گزارش كرده‌اند.مصرف سرترالين در كودكان ونوجوانان مورد بحث است و بعضي از مولفين دليل ممانعت از مصرف اين دارو در كودكان رانبودن تجربيات كافي در اين مورد و يا عوارض جانبي آن ذكر مي‌كنند. پروفايل فارماكوكينتيك اين دارو در كودكان و نوجوانان مشابه برزگسالان است. مطالعات نشان مي‌دهند كه اين دارو مي‌تواند به عنوان يكي از درمانهاي اساسي درمان افسردگي و وسواس كودكان مطرح باشد . اين دارو به لحاظ مصرف فقط يك دوز روزانه، سرعت اثر بخشي بيشتر، عوارض جانبي كمتر، خطر مسمويت كمتر و نداشتن عوارض آنتي كلي نرژيك، مي‌تواند به عنوان داروي انتخابي در افسردگي و وسواس كودكان و نوجوانان معرفي گردد. انديكاسيون آن در اسكيزوفرني كودكان و نوجوانان به عنوان يك داروي كمكي جاي بررسي و تحقيق بيشتر دارد. كارايي SSRIs در ساير اختلالات روانپزشكي كودكان و نوجوانان، نظير لكنت زبان، بوليميا، بيش فعلاي، PTSD ، و اضطراب اجتماعي به اثبات نرسيده است و تحقيقات بيشتري را مي‌طلبد.براي درمان خودآزاري و خشم در كودكان مبتلا به عقب‌ماندگي ذهني و اوتيسم مي‌توان از اين دارو استفاده نمود. در مورد مصرف توام اين دارو با ليتيوم، كورتيكواستروئيدها، قرص‌هاي ضد ديابت و وارفارين لازم است با احتياط بيشتري تجويز گردد. متوسطه نيمه عمر سرترالين 32-26 ساعت است و بنابراين مي‌توان يك دوز واحد، صبح يا شب مصرف نمود و در كودكان مي‌توان با دوز 25 ميلي‌گرم روزانه شروع نموده و سپس هر 4-3 روز 25 ميلي‌گرم به دوزاژ اضافه نمود. دوز متوسط درماني در كودكان و نوجوانان 3-1 ميلي‌گرم بر كيلوگرم روزانه (حداكثر 200 ميلي‌گرم) توصيه مي‌گردد. عوارض شايع اين دارومشابه ساير SSRI است و در كودكان با بزرگسالان تفاوتي ندارد . در كساني كه سابقه اختلال غددي دارند و يا سابقه مانيا يا سابقه فاميلي اختلال دو قطبي دارند، بايد سرترالين با احتياط مصرف و در طي دوره درمان از نظر سديم سرم وتستهاي تيروئيد بايد كنترل گردد. از مصرف سرترالين در افراد مبتلا اختلال خلقي دو قطبي بايد اجتناب نمود با اين كه در حال حاضر اين دارو هنوز جزو فارماكوپه دارويي كشور نمي‌باشد.باتوجه به اينكه در بازار داروئي ايران، در حال حاضرتنها Fluoxetine از گروه داروهاي SSRI ، با توليد داخلي موجود مي‌باشد در اينجا به چند مقاله كه بين دو داروي فوگزتين و سرترالين مقايسه نموده اشاره مي‌شود: در مقايسه بين دو داروي فوق در درمان افسردگي اساسي، سرترالين بر فلوگزتين برتري داشته است در حاليكه ميزان تحمل دو دارو تفاوتي نداشت. در كساني كه تحت درمان با فلوگزتين بوده‌اند و به علت عارضه داروئي و عدم تحمل و يا عدم پاسخ مناسب درماني آن را قطع كرده‌اند، تجويز سرترالين منجر به اثرات درماني بهتر ولي عوارض جانبي بيشتر گرديده است در يك مطالعه ديگر هيچ تفاوتي از نظر اثر ( Efficacy ) و تحمل (Tolerability ) بين سه داروي فلوگزتين، سرترالين و پاروكستين در درمان افسردگي توأم با اضطراب مشاهده نگرديد.
نظرات 0
شما هم میتوانید در این مورد نظر دهید