95ـ90% نوزادان با سن جنيني 42ـ37 هفته متولد مي شوند و بسياري از آن ها از سلامتي هنگام تولد  برخوردارند، با اين حال همه نوزادان پس از تولد بايد مورد معاينه و بررسي قرار گيرند زيرا ممكن است درنگاه و بررسي كلي، بسياري از مسائل و مشكلات مورد توجه قرار نگرفته ودر آينده بر رشد و تكامل نوزاد، تاثير نامطلوب بجا گذارند.

ميانگين وزن نوزاد تازه متولد شده 4/3 كيلوگرم مي باشد كه وزن پسران اندكي بيش از وزن دختران است. حدود 95% نوزادان طبيعي متولدشده در موعد مقرّر بين 6/4-5/2 كيلوگرم وزن دارند. متوسط قد 50 سانتي متر مي باشد كه تقريبا 95% نوزادان بين 55-45 سانتي‌متر قد دارند. ميانگين اندازه دور سر حدود 35 cm است كه بينcm2/37-6/32 متغير مي باشد.تشخيص عوارضي مانند كاتاراكت (آب مرواريد) مادرزادي، شكاف كام، فتق مغبني، قرار نداشتن بيضه ها در كيسه بيضه، هيپوسپادياس (قرار گرفتن سوراخ مجراي ادرار در محل غير طبيعي روي آلت تناسلي)، دررفتگي مادرزادي مفصل ران، اندازه گيري دور سر، قد و وزن و بررسي وضعيت قلب و ريه ها و اندام هاي ديگر به دقت و حوصله نياز دارد.

بهتر است نوزاد بلافاصله پس از تولد و هم چنين در 24 ساعت اول زندگي معاينه و بررسي شود و آموزش هاي ضروري از نظر چگونگي تغذيه نوزاد، دفع مكونيوم و مراقبت به لحاظ درجه حرارت محيط شستشو و استحمام و پيدايش زردي، به مادران ارائه شود.

يرقان دوره نوزادي يكي از مسائل شايع مي باشد كه درصد قابل توجهي از نوزادان به شكل هاي فيزيولوژيك و پاتولوژيك آن مبتلا مي شوند. يرقان فيزيولوژيك معمولا از پايان روز دوم زندگي شروع و در روزهاي چهارم و پنجم به حداكثر مقدار خود مي رسد و سپس به تدريج كاهش مي يابد.

بطور كلي ميزان بيلي روبين كمتر از 12 ميلي گرم درصد ميلي ليترخون در نوزادان با سن جنيني طبيعي و بيلي روبين كمتر از 14 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان نارس، يرقان فيزيولوژيك ناميده ميشود. در صورتي كه مقدار بيلي روبين از مقادير ياد شده براي نوزادان طبيعي و نارس تجاوز كند، يرقان پاتولوژيك محسوب مي شود. ضمن توجه به علائم باليني و آزمايشگاهي نوزادان مبتلا به يرقان، براي تشخيص علل و عوامل موثر بر آن، در صورت مشاهده هر يك از مواردزير، اتخاذ تصميم فوري ضروري مي باشد:

1) يرقاني كه در 24 ساعت اول زندگي شروع شود

2) افزايش بيلي روبين، از 5 ميلي گرم درصد ميلي ليتر در 24 ساعت تجاوز كند

3) بيلي روبين از 12 ميلي گرم در نوزادان طبيعي و 14 ميلي گرم در نوزادان نارس تجاوز كند

4) يرقان در نوزادان طبيعي، بيش از يك هفته و در نوزادان نارس بيشتراز دو هفته، به طول انجامد.

1) ناسازگاري گروههاي خوني مادر و جنين كه عمدتا شامل ناسازگاري Rh و ABO و گروههاي فرعي است

2) اختلالات ژنتيكي (اختلالات آنزيمي نظير اسفروسيتوز مادرزادي) وهموگلوبينوپاتي ها نظير آلفا و بتا تالاسمي و گالاكتوزمي

3) هموليز گلبول هاي قرمز خون مانند مصرف بيش از حد ويتامينK

4) هماتوم و خونريزيهاي داخلي

5) انسدادهاي مكانيكي منجربه اختلال در گردش كبدي ـ روده اي ترشحات صفراوي. در مواردي نيز عواملي نظير كم شدن جذب كبدي بيلي روبين، كمبود مادرزادي بعضي از آنزيم هاي ضروري، مصرف داروها، اختلال در انتقال بيلي روبين مستقيم از كبد، انسداد مجاري صفراوي، عفونت دوران جنيني نوزاد، عفونت هاي پس از تولد و بعضي ازبيماري هاي خاص ممكن است به زردي نوزاد منجر شود.

هدف از اشاره به عوامل متعدد ايجاد كننده زردي نوزادان، بيشتر جلب توجه دانشجويان به حساسيت مسئله است و اين حساسيت ها را مي توان به شرح زير خلاصه كرد

1) يرقان نوزاد در صورت عدم توجه و رسيدگي، ممكن است به عوارض و خطراتي مانند مرگ و عقب ماندگي ذهني و حركتي غيرقابل درمان منجر شود.

2) افتراق ميان يرقان فيزيولوژيك و پاتولوژيك هميشه به سادگي امكان پذير نيست.

3) لحظات و دقايق در تصميم گيري به منظور اقدام مناسب براي نوزاد مبتلا به يرقان پاتولوژيك، بسيار سرنوشت ساز هستند.

4) همه موارد يرقان هاي نوزادي را نمي توان با سازگاري Rh و گروه هاي خوني، توجيه كرد. يافتن علل و عوامل ديگر يرقان ها از اهميت برخوردار است.

5) در مواردي مي توان قبل از زايمان و بعد از زايمان با اقداماتي از پيدايش و افزايش پاتولوژيك بيلي روبين پيشگيري نمود.

نوزاد بلافاصله پس از تولد بايد در اطاق زايمان و يا در مواردي در اتاق عمل، مورد معاينه قرار گيرد. تشخيص ناهنجاري هاي مادرزادي، آسيب هاي هنگام تولد و اختلالات و نارسائي هاي قلبي و تنفسي كه مانع از تطابق نوزاد با زندگي خارج رحمي مي گردند از اهداف مهم معاينه نوزاددر اين مرحله به شمار مي رود و پس از كسب اطمينان اوليه از در معرض خطر فوري نبودن نوزاد، معاينه كاملتر در اتاق نوزادان انجام ميگيرد. معاينه اوليه و معاينه در اتاق نوزادان بايد تحت پوشش منبع گرمايي انجام گيرد، آنچنانكه مانع كاهش درجه حرارت بدن نوزاد شود. كاهش درجه حرارت محيط و بدن نوزاد ممكن است سلامتي نوزاد را بطور جدي به خطر اندازد.

نوزاد در طي روزهاي اول پس از تولد بايد تحت مراقبت بوده وپيدايش هرگونه تغيير در وضعيت وي پيگيري شود. آموزش بهداشت براي تغذيه نوزاد از شير مادر، مراقبت از درجه حرارت منزل براي نگهداري نوزاد، توجه به پيدايش يرقان و پيگيري مراقبت هاي دوره اي، از برنامه هايي است كه قبل از ترخيص مادر و نوزاد بايد برنامه ريزي و اجرا شود.

 معاينه در اتاق زايمان

توجه فوري به رنگ پوست نوزاد بسيار مهم است. زيرا ممكن است نوزاد به علت ناهنجاري هاي قلبي و يا ريوي، دچار سيانوز عمومي (كبودي عمومي رنگ پوست) بوده و نياز به اقدام سريع و جدي داشته باشد. درمواردي نوزادان طبيعي، سيانوز زودگذر انتهاها دارند كه معمولا دردقايق اول زندگي بر طرف مي شود. رنگ پريدگي شديد نوزاد ممكن است ناشي از كم خوني يا آسفيكسي (خفگي) باشد كه نياز به اقدام جدي دارد. آغشته بودن پوست نوزاد به مكونيوم، نيز در مواردي هشدار دهنده بوده و دقت در چگونگي زايمان ومعاينه كامل وضعيت قلب و ريه نوزاد را اقتضا مي كند.

در كنار توجه به وضعيت قلب و ريه ها در اتاق زايمان، ملاحظه ضايعات مادرزادي مانند ضايعات لوله عصبي، شكاف لب و كام، اختلالات جدار شكم، ناهنجاري هاي استخواني، ناهنجاري هاي دستگاه تناسلي خارجي و بازبودن مجراي مقعد بايد مورد توجه قرار گيرد.

آسيب هاي هنگام زايمان نظير بي حركتي بازو و ساعد به علت فلج Erb  (كشش اعصاب شبكه بازويي) و صدمه به شبكه بازويي، شكستگي استخوان ترقوه، بازو و در رفتگي شانه و احتمال ضايعه عصب فرنيك در معاينات اتاق زايمان با دقت بايد بررسي شوند.

 معاينه در اتاق نوزادان

پس از معاينه اوليه، بايد يك بررسي دقيق تر در 12 ساعت اول تولدانجام شود. اندازه گيري دور سر و دور سينه و طول قد و ثبت درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس بايد انجام شود.

زردي، محتمل ترين تغيير در رنگ پوست است كه در معاينه دوم مشخص مي شود. علاوه براين، سيانوز و رنگ پريدگي، بايد دو باره بررسي شوند. نوزاد بايد دقيقا از نظر وجود همانژيوم، خال هاي پوستي رنگي و بدون رنگ، و لكه هاي پوستي بررسي شود.

جمجمه بايد از نظر روي هم قرار گرفتن شكاف ها، باز بودن شكاف ها، تورم زير پوست سر جنين و خون مردگي، بررسي شود. چشم ها بايدمعاينه شوند. تقريبا 40% نوزادان، مبتلا به خونريزي ملتحمه يا شبكيه مي باشند كه در معاينه مشخص مي شود. وجود رفلكس نوري بايد ثبت شود. اندازه مردمك و واكنش به نور و وجود كاتاراكت و اندازه كره چشم (ازنظر ميكروفتالمي) بايد بررسي شود. در صورت نوزاد بايد بدنبال شواهدي از اختلالاتي مانند تريزومي ها و كرتينيسم بود. بررسي تقارن اجزاي صورت از نظر رد صدمات احتمالي عصب صورتي (فاسيال) پس از زايمان هاي سخت يا زايمان با فورسپس اهميت دارد.

ناهنجاري گوش ها ممكن است نشاندهنده اختلال كليوي همراه باشد، اما اغلب خانوادگي بوده و فقط از نظر زيبايي اهميت دارد. وجود ياعدم وجود غضروف در لاله گوش براي تعيين سن جنين كاربرد دارد.

كام نرم و سخت را بايد با استفاده از يك انگشت و منبع نوري مستقيم، از نظر شكاف كام، بررسي نمود. اندازه زبان براي حفره دهان بايد مناسب باشد. زبان بزرگتر از حد مناسب، شك به همانژيوم و يالنفانژيوم را بر مي انگيزد. زبان بزرگ در كرتينيسم با علائم ديگري همراه است.

در معاينه گردن، هر استخوان ترقوه، بايد از نظر شكستگي معاينه شود. يك رفلكس موروي غير قرينه، معمولا شك باليني به شكستگي ترقوه را مطرح مي كند كه در لمس مشخص مي شود.

ريه ها و قلب، مجددا، اما با توجه بيشتر به يافته هاي بدست آمده در زمان تولد بخصوص سوفل هاي قلبي يا صداهاي اضافي و نبضها، معاينه مي شوند. كيفيت ضعيف يا كاهش يافته نبضها، نشاندهنده برون ده ناكافي قلبي است. فقدان نبض هاي فمورال (راني) همراه با كوآركتاسيون آئورت مي باشد و نبضهاي فمورال قوي نيز مي توانند نشاندهنده بيماري مادرزادي قلبي باشند. معاينه شكم نيز براي رد وجود توده دو باره انجام مي شود.

معاينه دستگاه تناسلي شواهد بيشتري براي تعيين سن حاملگي بدست مي دهد. نوزادان پسر بايد از نظر هيپوسپادياس، موقعيت بيضه ها و ردفتق مغبني (اينگوينال) يا هيدروسل معاينه شوند. اغلب نوزادان دخترداراي ترشحات مهبلي (واژينال) در هفته اول زندگي مي باشند كه گاهي ممكن است به دنبال قطع هورمون هاي مادري تبديل به ترشحات خوني شود. در صورت بزرگ بودن تاجك (كليتوريس) بايد به سندرم آدرنوژنيتال شك نمود و بررسي كاملي براي رد يا تاييد اين تشخيص كه خطرات تهديدكننده زندگي دارد، انجام شود.

اندام هاي هر نوزاد بايد از نظر اختلالات ساختماني مانند دررفتگي مادرزادي مفصل ران، پاي چماقي و اختلالات عصبي بررسي شود.

پس از معاينه اوليه در اتاق زايمان يا اتاق نوزادان، سن حاملگي براي هر نوزاد بايد تعيين شود كه چهار روش براي تخمين سن حاملگي وجود دارد: معيارهاي فيزيكي، معاينه عصبي، تركيب معاينه فيزيكي وعصبي و معاينه عدسي چشم ها.

در طي مراحل انتهايي زايمان، ضربان قلب نوزاد بطور طبيعي، بين 140ـ120 بار در دقيقه متغير است. پس از زايمان، افزايش سريعي درضربان قلب تا حد 180ـ160 بار در دقيقه روي مي دهد كه 15ـ10 دقيقه طول مي كشد و به تدريج طي 30 دقيقه افت كرده و به 120ـ100 بار در دقيقه مي رسد.

در طي 15 دقيقه اول زندگي، تنفس نامنظم است و اوج تعداد تنفس بين 60 تا 80 بار در دقيقه مي باشد. همزمان با اين تغييرات در ضربان قلب و تعداد تنفس، نوزاد هوشيار بوده و واكنش هايي مانند حركات سراز يك سمت به سمت ديگر، گريه كردن و لرزش نشان مي دهد. اين تغييرات همراه با كاهش درجه حرارت بدن، افزايش فعاليت حركتي و افزايش تونيسيته عضلاني مي باشد.

در نوزاد طبيعي، پس از دوره اوليه واكنش نشان دادن، يك دوره عدم پاسخ و سپس دوره دوم واكنش پذيري ديده مي شود. دوره اوليه واكنش پذيري 15 تا 20 دقيقه طول مي كشد. تظاهرات گوارشي اين دوره عبارتنداز: پيدايش صداهاي روده، دفع مكونيوم و توليد بزاق، كه همگي نتيجه تحريك پاراسمپاتيك در طي اين دوره مي باشند. اين دوره اوليه 20ـ15 دقيقه اي در نوزادان طبيعي كه زايمان مشكلي را گذرانده اند و درنوزادان بيمار و نوزادان نارس، طولاني تر مي شود.

پس از اين دوره اوليه واكنش پذيري، نوزاد مي خوابد و يا كاهش قابل ملاحظه اي در فعاليت حركتي وي ديده مي شود. ضربان قلب به 120ـ100 بار در دقيقه افت مي كند و نوزاد نسبتا پاسخ ناپذير مي شود. اين دوره پاسخ ناپذيري كه اغلب همراه با خواب است، 60 تا 100 دقيقه طول مي كشد و سپس دوره دوم واكنش پذيري رخ مي دهد كه از 10 دقيقه تا چندساعت طول مي كشد. دوره هايي از افزايش تعداد ضربان قلب و تعداد تنفس همراه با تغييراتي در تونيسيته عضلاني، رنگ پوست و توليد ترشحات، مشاهده مي شود. مكونيوم، معمولا در طي دوره دوم، دفع مي شود. اطلاع از تغييرات طبيعي در طي دوره انتقال، باعث شناخت زودرس نوزادي كه تطابق خارج رحمي طبيعي برقرار نكرده، مي شود.

غربالگري دوره نوزادي معمولا جهت تشخيص اختلالات متابوليك مادرزادي فنيل كتونوري و هيپوتيروئيدي، انجام مي شود.

دلايل انجام اين بررسي عبارتند از:

1) اين وضعيت ها در صورت عدم تشخيص زودرس و درمان، منجر به ناتواني هاي دائمي يادگيري شده و ممكن است باعث شوند فرد هرگز قادر به زندگي مستقل نباشد و از رشد و تكامل طبيعي باز ماند.

2) با تشخيص زودرس و درمان مناسب، تقريبا تمام كودكان مبتلا، مي توانند داراي رشد و تكامل طبيعي عصبي باشند.

3) زماني كه فنيل كتونوري و هيپوتيروئيدي به صورت باليني ظاهرشوند، آسيب مغزي قبلا ايجاد شده است.

4) هر دو آزمايش، بسيار حساس و دقيق مي باشند. يعني اين تست هاندرتا در كودكان واقعا طبيعي، مثبت مي شوند و تقريبا هميشه درنوزادان واقعا غير طبيعي، مثبت مي شوند.

5) شيوع فنيل كتونوري حدود يك در هر 6 هزار تولد و شيوع هيپوتيروئيدي حدود يك در هر 3 هزار تولد زنده مي باشد. بنابراين هيچ يك بسيار نادر نمي باشند.

6) هزينه غربالگري براي هر مورد بسيار كمتر از هزينه مراقبت از يك كودك بيمار تشخيص داده نشده يا دير تشخيص داده شده، مي باشد.

حدود 95% نوزادان بين 37 تا 42 هفته حاملگي متولد شده و اغلب آنان طبيعي مي باشند ولي همه نوزادان بايد بطور كامل بررسي شوند. مي توان معاينه اوليه نوزاد را در اتاق زايمان و معاينه بعدي را در12 ساعت اول تولد انجام داد. آزمايشات غربالگري رايج در دوره نوزادي، آزمايش هاي تشخيص فنيل كتونوري و هيپوتيروئيدي مي باشند.

زردي فيزيولوژيك معمولا از روز دوم تولد شروع مي شود و به علت افزايش توليد بيلي روبين و عدم تكامل متابوليسم كبدي مي باشد. درصورتي كه ميزان بيلي روبين از 12 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون درنوزادان طبيعي و 14 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان نارس، بيشتر باشد، يرقان پاتولوژيك محسوب مي شود. در صورتي كه زردي در 24 ساعت اول زندگي شروع شده يا افزايش بيلي روبين از 5 ميلي گرم درصدميلي ليتر در 24 ساعت تجاوز كند يا زردي بيش از يك هفته در نوزادان طبيعي و بيش از 2 هفته در نوزادان نارس به طول انجامد و يا ميزان بيلي روبين در حد پاتولوژيك باشد، بايد اقدامات فوري جهت كاهش ميزان بيلي روبين انجام گيرد.

در دوره انتقالي كه پس از زايمان مي باشد، اتفاقات زمان زايمان و بلافاصله پس از آن موجب تغييراتي در ضربان قلب، رنگ پوست، تنفس، فعاليت حركتي، عملكرد گوارشي و دماي بدن، مي شود. با اين تغييرات بايد كاملا آشنا بود تا بتوان حالات طبيعي را از غير طبيعي در معاينه نوزاد افتراق داد. معاينه نوزادان بايد در شرايط مناسب و گرماي كافي انجام شده و كليه اندام ها و دستگاه هاي بدن نوزاد مورد معاينه فيزيكي دقيق قرار گيرد.

منابع

1) T. Waterston, P. Helms and M. Ward platt, "Pediatrics,  Understanding Child Health", 1997. 

2) Avroy A. Fanaroff, Richard J. Martin: "Neonatal - Perinatal  Medicine", 5th Edition, 1992. 

3) Behrman, Kliegman, Arvin; "Nelson Textbook of Pediatrics",  15th Edition, 1996.