زايمان يك فرايند طبيعي است و حدود 85% زايمانها نياز به هيچ گونه مداخله درماني ندارد. اما متاسفانه در ساليان اخيرگرايش به زايمان به شيوه سزارين شديدا افزايش يافته است.به طوري كه آمار جراحي سزارين در ايران60% يعني4برابر استاندارد جهاني است و فقط 13/6%از اين موارد وضعيت سزارين اورژانسي بوده است.

درد زايمان شديدترين دردي است كه اكثر زنان در طول زندگي خود تجربه كرده‌اند. اين درد در شكمِ اول به‌مراتب شديدتر و طولاني‌تر است. عوامل متعددي در شدت و الگوي دردهاي زايماني تأثير دارند. تعداد موارد بارداري، جنس نوزاد متولدشده، توانايي بدني و قدرت جسماني زن، وضعيت دهانة رحم و ارتباط آن با اندازة جنين از جمله عواملي هستند كه گاه سبب افزايش درد زايمان مي‌شوند. بر اساس يك بررسي علمي، درد در زنانِ باردارِ بالاتر از 40 سال، بخصوص در زايمان اول، به‌مراتب طولاني‌تر و شديدتر است.

هيجان، ترس و اضطرابِ زن باردار نيز بر شدت درد او مي‌افزايد.

يك گروه تحقيقاتي در سال 1978 نشان داد كه درد و اضطراب باعث افزايش شيوع الگوي‌هاي غيرطبيعي ضربان قلب جنين مي‌شود و وضعيت نوزاد حاصل به‌مراتب نامناسب‌تر از نوزادي است كه اضطراب و درد در مادر وي تحت كنترل بوده است.

دكتر اختياري مي‌گويد: «علت اصلي ترس از زايمان، بي‌اطلاعي يا داشتن اطلاعات غلط در مورد مراحل زايمان و عوارض احتمالي آن است. همچنين، چگونگي ارتباط ميان زن و همسرش نقش بسيار مهمي در ميزان درد دارد. تا آنجا كه حضور همسر در اتاق زايمان، به علت اثر تسكين‌دهندگي آن، تا حدودي از شدت دردهاي زايماني مي‌كاهد. زن در كنار همسرش به‌مراتب اضطراب كمتري را در طي فرآيند زايمان تجربه خواهد كرد.»

 

تعريف و تاريخچه سزارين

سزارين به معناي خارج كردن جنين از محل برش جدار شكم و ديواره رحم است.

در سال 1549ميلادي تولد سزار به اين روش انجام شد و به همين علت به سزارين يعني روشي كه سزار با آن متولد شد معروف گرديد البته پرفسور ايراني مقيم آمريكا با اشاره اي به شاهنامه و تولد رستم در 1400 سال قبل از ميلاد اين روش را منسوب به ايرانيان دانسته و ريشه اصطلاح رايج عاميانه ((رستم زا)) را دراين  امر مي داند.

 

علل افزايش آمار سزارين

در گذشته سزارين فقط به منظور نجات مادر و جنين يا يكي از آنها به علل زير پيشنهاد مي شد:

-      تنگي لگن مادر

-      عدم پيشرفت يا طولاني شدن زايمان بيش از حد مقرر

-      وضعيت غير طبيعي جنين

-      ابتلاي مادر به بيماري ديابت يا بالا بودن فشار خون

-      هر گونه اختلال در سير طبيعي زايمان

ولي امروزه علاوه بر موارد فوق كه شايد حدود15% از زايمانهاي مشكل دار را در بر گيرد ،  سزارين  يكي از اعمال شايع جراحي است كه علل گرايش به آن متعدد است .

 

علل گرايش به سزارين

علل تمايل پزشكان به جراحي سزارين

 از نظر زماني هدايت زايمان طبيعي 5 برابر جراحي سزارين زمان مي برد و با توجه به كمبودهاي زماني در اثر ترافيك تعدد بيماران و اشتغال هم زمان در بيمارستانهاي دولتي و خصوصي اين زمان براي پزشگان ارزش بسيار دارد.

-   تفاوت دستمزد زايمان طبيعي با وجود زمانبري زياد با جراحي سزارين حتي به صورت بيمه هاي دولتي حدود 100هزار تومان است و اين به جز هزينه اي است كه مريض به عنوان دستمزد خاص (زير ميزي) به پزشك مي پردازد.

-   ترس پزشكان و ماماها از مشكلات حقوقي در نتيجه زايمان طبيعي كه منجر به اختلال در سلامت مادر و جنين شود.

علل تمايل مادران به سزارين

-تبديل شدن سزارين به عملي تجملي و لوكس.

-تمايل به بستري شدن در بيمارستانهاي خصوصي

-مورد پسند بودن روش سزارين بين دوستان وآشنايان

-انتخاب زمان زايمان با بر نامه ريزي قبلي

-سنجش علاقه همسر به مادر باردار

-نا شناخته بودن روشهاي كاهش درد زايمان

-   افزايش سن بچه دار شدن در زنان

-   كاهش تعداد باروري ها

-   هراس از درد و تصور غلط مادران كه با سزارين هيچگونه درد و مشكلي ندارند در حالي كه درد زايمان طبيعي قبل و درد سزارين بعد از جراحي است و درد درحالت طبيعي متناوب است و اجازه استراحت به مادر مي دهد ولي درد جراحي مداوم است.

 

-   رواج اين باور غلط كه ضريب هوشي نوزادان حاصل از سزارين بالا تر است در حالي كه ضريب هوشي ارتباطي با نحوه تولد نداردوحتي در مواردي تحقيقات ثابت كرده است كه ضريب هوشي نوزادان زايمان طبيعي بالا تر بوده است فقط ممكن است به علت نرمي استخوانها كمي كشيدگي طبيعي در سر كودك ايجاد شود كه در عرض يكماه با رشد كودك بر طرف مي شود.

-   اعتقاد به اين مسئله كه ضربه هاي زايمانها مختص زايمان طبيعي است در حالي كه فلج اعصاب بازوئي وشكستگي جمجمه وساير استخوانها درسزارين شيوع زيادي دارد.وفشاروارده بر قفسه سينه در زايمان طبيعي به خروج مايعات از ششها كمك كرده و باعث تنفس عميق وباز شدن كامل ريه ها مي شودوفشار وارده ناشي از عبور از كانال زايمان جنين را براي تطابق با محيط آماده مي كند.

 

عوارض سزارين

- به گفته دكتر علي دباغ سر پرست اداره نظارت بر درمان وزارت بهداشت ودرمان وآموزش پزشكي جراحي سزارين 70عارضه دارد مهلك ترين آن مرگ در اثرعفونت وخونريزي است ساير عوارض عبارتند از:

- مورتاليته وموربيديته مادر وجنين كه هر دو از عوارض جراحي هاي بزرگ هستند

- احتمال عفونت وآمبولي افزايش مي يابد

-چسبندگي احشاءونازايي كه از عوارض دراز مدت محسوب مي شود

- خونريزي زيادتقريبا دو برابر زايمان طبيعي

- بالا بودن امكان آسيب به مثانه وروده ها

- افزايش خطرمرگ جنين درزايمان بعدي به علت تاثير منفي ترميم رحم بر عملكرد جفت

- شايع تر شدن مرگ نوزاد به علت بي دليل يا قبل از موقع بودن سزارين

- شيوع افسردگي پس از زايمان در جراحي سزارين

- تاثير منفي بر شيردهي مادر به علت مصرف آنتي بيوتيك هاوداروهاي خاص جراحي

 

با وجود اين عوارض ميزان جراحي هاي سزارين در سال 79 حدود35% بوده كه در سال 82 اين ميزان به سرعت افزايش يافته به طوري كه در بيمارستان هاي دولتي دانشگاهي 29%   دولتي غيردانشگاهي 46%ودربيمارستانهاي خصوصي 88%زايمانهابه شيوه سزارين بوده است .

- در ايران استان قم با 4/44% بالاترين درصدوسيستان وبلوچستان با 3/4%پايين ترين آمار سزارين رادارا هستند واين نشان دهنده ي تاثيرعوامل اقتصادي واجتماعي وفرهنگي به عنوان فاكتورهاي مهم در شيوع سزارين مي باشد.

چه بايد كرد؟

- چون انگيزه ي اصلي تمام مادران در انتخاب سزارين كاهش درد است پس تنها چاره ي كنترل معرفي روشهايي است كه درد زايمان را كاهش دهد. روشهايي كه امروزه با عنوان روشهاي زايمان بي درد معرفي مي شوند ولي متاسفانه آگاهي مادران وجامعه از آنها بسيار اندك است.

تاريخچه زايمان بي درد

-      نخستين بار در سال 1846 از اتر در زايمان استفاده شد و سپس در سال 1853 دكتر جان اسنو j.show  براي زايمان  ملكه ويكتوريا از كلروفورم استفاده كرد.

-      در سال1899 دكترbier شيوه ي بي حسي موضعي نخاعي(spinal  )اسپينال را معرفي كرد وروش بي حسي موضعي دور نخاعي epidural در سال 1960 براي ايجاد بي دردي درزايمان طبيعي  به كار گرفته شد وپزشكان  دريافتن  كه اين شيوه به سلامت مادر وجنين لطمه اي وارد نمي كند و بدين ترتيب استفاده از روشهاي القاي بي دردي هنگام زايمان مرسوم شد به طوري كه اكنون بر اساس آمار معتبر 81% بيماران زايمان  طبيعي در آمريكا از يكي  از روشهاي بي درد دارويي بهره مي گيرند و19% باقي مانده از روشهاي غير دارويي و در كشورهاي اروپايي اين رقم به بيش از90% مي رسد اما در كشور ما به علت عدم اطلاع كافي از اين روشها گرايش به سزارين به عنوان تنها شيوه زايمان  كه درد كمتري دارد بيشتر است.

روشهاي مختلف زايمان بي درد

روش‌هاي مورد استفاده براي بي‌دردسازي زايمان به دو گروه دارويي و غيردارويي تقسيم مي‌شوند.

روشهاي داروئي

در روش تزريق دارو، از انواع مخدرها و آرام‌بخش‌ها براي كاستن از اضطراب حين زايمان و، به درجاتي، تخفيف درد استفاده مي‌شود. اما پركاربردترين روش، بهره‌گيري از بي‌حسي موضعي است. داروي بي‌حسي در مرحلة مشخصي از زايمان، از طريق سوزني كه در ناحية كمر فرو مي‌رود، به فضاي دور نخاعي، نخاعي و گاه هر دو تزريق مي‌شود. بي‌دردي ايجادشده در اين روش نسبتاً كامل است.»

دكتر لاله وثوقيان، متخصص بيهوشي و مراقبت‌هاي ويژه، در پاسخ به اين پرسش كه آيا بي‌دردسازي ناحيه‌اي طولاني شدن زمان زايمان را به دنبال دارد، مي‌گويد: «اين مسئله ذهن بسياري از متخصصان بيماري‌هاي زنان را به خود مشغول كرده است. بنابراين، در صورت اجراي صحيح تكنيك و همچنين آموزش قبلي مادر، احتمال طولاني شدن زايمان وجود ندارد.»

دكتر قدياني در مورد عوارض احتمالي ناشي از بي‌حسي‌هاي منطقه‌اي توضيح مي‌دهد: «افت فشار خون يكي از شايع‌ترين عوارض اين قبيل بي‌حسي‌هاست كه با مايع‌درماني و جايگزين كردن حجم كافي از آن قابل جبران است. خارش، تهوع، استفراغ، ضعف تنفسي، عفونت و سردرد از ديگر عوارض احتمالي است. سردرد به علت زور زدن‌هاي متوالي و كمبود آب بدن ايجاد مي‌شود و خوشبختانه در اكثر موارد با درمان‌هاي محافظتي مانند استراحت در بستر، مصرف ضددردها، تزريق مايعات و بستن شكم‌بند محكم برطرف مي‌شود. برخي مطالعات شيوع بيشتر كمردردِ پس از زايمان را در زناني كه از اين روش استفاده كرده‌اند نشان مي‌دهد. اين درد كمر به علت انقباضات شديد رحمي و سير طبيعي زايمان ايجاد مي‌شود و ارتباطي با بي‌حسي موضعي ندارد.»

دكتر وثوقيان خاطرنشان مي‌كند: «علت اصلي كمردردِ پس از زايمان، افزايش وزن مادر در دوران بارداري، فشار جنين بر مهره‌ها و اعصاب كمري و همچنين قرارگيري نامناسب روي تخت‌هاي زايمان و اتاق عمل است. برخلاف تصور عموم، عبور سوزن از فضاي بين مهره‌هاي كمري آسيبي به ستون مهره‌ها و نخاع وارد نمي‌كند. عارضة كمردردِ متعاقب بي‌حسي نخاعي به علت عبور سوزن از پردة محافظ نخاع ايجاد مي‌شود. البته امروزه، به دليل استفاده از سوزن‌هاي بسيار نازك، بروز اين عارضه نسبت به گذشته كمتر شده است. در روش بي‌حسي دور نخاعي، به دليل سالم ماندن لاية محافظ نخاع، احتمال بروز سردرد وجود ندارد.»

تجويز سيستميك داروها

از داروهاي آرامبخش وناركوتيكها در مرحله اول و دوم زايمان به كار مي رود كه باعث كاهش اضطراب بيمار شده وتهوع و استفراغ را كاهش مي دهد اين داروها خواب آور بوده و ذر مراحل اول زايمان مفيد هستند وميتوانند شامل (باربيتوراتها  و فنوتيازينها و بنزوديازپينها و اپيوئيدها ومرفين و...باشدكه هر يك عوارض خواص خود را دارد و گاه بر روي جنين نيز ممكن است عارضه داشته باشد

داروهاي استنشاقي

به كار بردن غلظتهاي كم داروهاي بيهوشي تبخيري و گازهاي بيهوشي مانند n2o متوكسيفلوران وانفلوران است كه ابتدا در ساعات اول زايمان پتيذين تجويز و سپس n2o متوكسي فلوران يا انفلوران توسط بيمار استفاده شده و بعذ از انفيلتراسيون موضعي پرنيه در مرحله دوم زايمان تكميل ميگردد

آنالرژي رژيونال(ناحيه اي)

روشهاي رژيونال بيدردي كامل ايجاد كرده ولي امكان بيداري كامل مادر و شركت وي در امر زايمان را فراهم ميسازد و در مقايسه با ساير روشهاي داروئي احتمال دپرسيون جنين ناشي از دارو و آسپيراسيون مادر كمتر  است

انواع آنالرژي رژيونال

بي حسي اسپاينال واپيدورال كمري وكودال و پاراسرويكال وپودندال است كه هر تكنيك كاربرد خاص خود را داشته و مي تواند براي بي حس كردن تمام يا قسمتي از عصب به كار رود قبل از انجام هر يك از اين روشها يك راه وريدي مطمئن و امكانات ووسايل لازم براي پيشگيري از عوارض بايد در دسترس باشد

روش اپيدورال كمري

در اين روش ماده يا مواد لازم در فضاي اپيدورال در پوزيشن خاص در موارد زير قابل استفاده است

درد  مادر شديد و مرحله اول زايمان طولاني شده است

بيماران هيپرتانسيو وپره اكلامپسي كه اختلال انعقادي ندارند

در حاملگي هاي چند قلو

مرگ داخل رحمي

مادران مبتلا به بيماريهاي ريوي

جنين هاي نارس

عوارضي كه اين روش دارد

احتباس ادرارو لرز ودرد پشت و آسيب هاي موفت ودائم عصبي هيپوتانسيون وعدم بيدردي كامل

روش اسپانيال

ايجاد بي حسي از تزريق داروهاي لازم در فضاي ساب اراكنوئيد اين روش در مرحله دوم زايمان بالا فاصله قبل از تولد بچه انجام ميشود

عوارض اين روش شامل

هيپوتانسيون وبرادي كاردي و سردرد وتهوع واحتباس ادراري پشت درد واثرات نورولوژيك ميباشد

اين روش با روش اپيدورال هم به صورت توام استفاده مي شود

روش كودال

زماني كه زايمان به خوبي شروع شده باشد با روش خاص مواد را در كانال كودال تزريق مي كنند كه معايب زيادي دارد:

دشواري تكنيك

دشواري تميز نگهداري محل

احتمال چرخش غير طبيعي سر جنين

بروز واكنشهاي توكسيك به علت جذب عروقي دارو

احتمال تزريق دارو به سر جنين

نزديكي به ركتوم

روشهاي غير داروئي

 دكتر سكينه قدياني به معرفي اين روش‌ها مي‌پردازد: «از جملة روش‌هاي بي‌دردسازي غيردارويي، آماده كردن روحي و رواني زنِ باردار براي قبول و گذراندن يك زايمان طبيعي است. اگر زني در هنگام تولد فرزند اول خود با مراحل مختلف زايماني آشنا باشد و با انگيزه‌اي قوي زايمان را شروع كند، دردي معادل درد يك زنِ چندزا را تجربه خواهد كرد؛ در صورتي كه زنانِ آموزش‌نديده دردهاي شديدتري را تجربه خواهند كرد. روش‌هاي غيردارويي نياز به زمان دارند و آموزش مادر از چندين ماه قبل از زمان زايمان آغاز مي‌شود.

القاي خواب يا هيپنوتيزم، مراقبت‌هاي روحي و رواني، طب سوزني، تحريك الكتريكي پوست (TENS)، زايمان در آب، ماساژ و آرمش (Relaxation) از ديگر روش‌هاي پيشنهادي هستند. به‌طور كلي، روش‌هاي غيردارويي بي‌دردسازي زايمان درد را به تمامي از بين نمي‌برند و ما مجبوريم كه از روش‌هاي ديگري نيز در كنار آنها استفاده كنيم. در اين موارد بايد به مادر تذكر داده شود كه بي‌دردي كامل نيست. توجه داشت كه اين روش بي‌دردسازي تنها حس درد را مهار مي‌كند و اثري بر قدرت عضلاني و حركتي مادر ندارد .

هيپنوتيزم:

-      بي دردي و فراموشي در طي زايمان در افراد خاص ايجاد مي كند.

-      در اين روش بيمار چشمانش را مي بندد و در حالت تمركز شديد قرارمي گيرد محيط بايد كاملا آرام باشد و داروهاي آرامبخش به علت بر هم زدن تمركز استفاده نشود.

-      هپينوتيزم به ندرت به كار مي رود.به دو دليل:

-      زمان زيادي براي آماده كردن بيمار نياز است.

-      احتمال بروز خطرات رواني نظير اختلالات مختلف مانند اضطراب تا بيماري رواني وجود دارد.

TENS (تحريك الكتريكي زير جلدي عصب ):

-      قرار دادن الكترودهاي خاص در سطح پوست در محلهاي خاص موازي و نزديك مهره ها و عبور دادن جريان الكتريكي از الكترودها مي باشد. با وجود اينكه اين روش عوارض جانبي ندارد اما در مطالعات به عمل آمده موفقيت چنداني را نشان ميدهد زيرا 40 دقيقه زمان براي تاثير TENS لازم است و اين ممكن است برمونيتورينگ الكترنيكي قلب جنين يا كار كرد پيس ميكر قلب تداخل داشته باشد و از طرفي بيدردي ايجاد شده كامل نيست.

طب سوزني 

-   عبارت از فرو بردن سوزنهاي خاص در نقاط خاصي از بدن است گاهي اين سوزنها در محلهاي دردناك فرو برده مي شود و تحريك رشته هاي عصبي باعث فعال شدن طناب نخاعي مغز مياني و هيپوفيز شده وبا آزاد سازي پيام رسانهاي عصبي (اندروفين ها و منوامين ها ) باعث توقف پيام هاي عصبي درد مي شود  ، عدم وجود پزشكان متخصص ومعايبي نظير عدم بي دردي كامل و ايجاد حالت تهوع و استفراغ و نفخ و انبساط احشا شكمي و اين مسئله كه طب سوزني در بالاي ديافراگم بهتر عمل مي كند باعث شده است كه طب سوزني  در مامايي محبوبيت چنداني نداشته باشد .

آمادگي رواني بيمار براي تولد طبيعي (سايكو پروفيلاكتيك )

-   اين روش متداولترين روش است و تكيه بر آموزش قبلي مادر آمادگي و شرطي كردن مثبت وي در خصوص روند تولد نوزاد دارد و براساس اين عقيده است كه درد زايمان مي تواند با سازماندهي مجدد كورتكس مغزي مهار شود و رفلكس هاي درد همراه با انقباضات رحم و كشش پرنيه مي تواند با رفلكس هاي شرطي مثبت ايجاد شده جايگزين شود.

-   آمادگي معمولا 6 هفته قبل از زايمان شروع شده و نياز به آموزش آناتومي و فيزيولوژي طبيعي حاملگي و زايمان دارد. اين روش ترس و اضطراب را كاهش مي دهد . 

زايمان درآب

-   سابقه اين نوع تسكين درد به سال 1803 در فرانسه بر مي گردد  و در سال 1985 مركز زايمان خانواده توسط دكتر مايكل روزنتال فعاليت خود را در اين زمينه آغاز كرد با وجود بكار گيري اين روش در كشورهاي اروپايي و آمريكائي در ايران اين روش  تنها در بيمارستان شهيد اكبر آبادي در تهران از مرداد 83 توسط دكتر علي اخلاقي  در قالب طرح پژوهشي انجام مي شود  .

تعريف زايمان در آب

-   ليبر در آب  :

-   زائو در مرحله قبل از زايمان در آب قوطه ور است و زمان خروج جنين در خارج از آب قرار مي گيرد

-   زايمان در آب  :

-   خروج جنين در آب  انجام مي شود  و تمام مراحل كنترل قبل از زايمان  با كيفيت و كميت زايمان عاد ي انجام مي شود  .

-   وضعيت قرارگيري  :

-   وضعيتهايي مانند چمباتمه زدن ، دراز كشيده  ، نيمه نشسته و ...

-   دماي مناسب آب  :

-   36 تا 37/5  درجه سانتيگراد  و  نهايتاً در مرحله اول تا 40 درجه افزايش مي يابد .

 

 

استفاده از نوشيدني  :

-      به علت عدم استفاده از مايعات وريدي به منظور جلوگيري از كاهش فشار خون  ، مايعات حاوي گلوكز به بيمار داده مي شود .

وضعيت تنفس نوزاد در آب :

-      بعلت مشابه بودن محيط آب با محيط  دوران جنيني  ، خطر ورود  آب به داخل ريه وجود ندارد .

-      عوامل مهار كننده تنفس زير آب  :

-      جنين از طريق جفت و بند ناف  اكسيژن رساني شده و عظلات تنفسي فعال نيستند .

-      بعلت عدم اختلاف دما تنفس نوزاد شروع نمي شود .

-      بعلت وجود رفلكس ( اتونوميك ) يا غوطه وري  در آب  كا خاص پستانداران است و تا 6 تا 8 ماهگي ادامه دارد ، هنگاميكه محلول به حنجره برخورد مي كند دريچه گلوت خود بخود بسته شده و محلول وارد ناي و ريه نميشود .

-   بعلت كم بودن فشار اسمزي آب و بالا بودن فشار اسمزي مايع  ششي جنين ، آب وارد ريه نوزاد نمي شود .

-   در اين روش نوزاد با سادگي بيشتر  بدن  مادر را ترك كرده و اندامهايش به آساني  از هم باز شده و نور و صدايي كه دريافت مي كند و تماس پوست  به پوست با مادر ملايمتر است .

خروج جفت :

-   بعلت احتمال عوارضي نظير آمبولي در خارج از آب انجام مي شود  .

-   جلوگيري از عفونت :

-   با استفاده از وان يكبار مصرف  مواد ضد عفوني كننده ، آنتي  بادي هاي نوزادي  و حركت رو به خارج نوزاد در كانال زايماني شانس ايجاد عفونت كمتر مي شود .

-   مزايا براي مادر  :

-   الف ) فيزيولوژيك

-   كاهش چشمگير درد

-     افزايش استانه درد

-   متوقف ساختن انقباضات ليبر كاذب   

-    پيشرفت سريع باز شدن دهانه رحم

-    ب  ) روانشناختي 

-   كاهش ترس و خشم و اضطراب

-       مشاركت فعال در روند زايمان 

-      افزايش حس پذيرش نوزاد                           

-       افزايش سطح خود آگاهي و هوشياري حين زايمان

مزايا براي نوزاد :

-      كاهش ضربه و تروما

-         افزايش جريان خون نوزاد بعلت جريان بهتر خون مادر

-      عدم نياز به تحريكهاي تهاجمي جهت شروع تنفس 

-       مشكلات كمتر در استفاده از شير مادر

-      ورود ملايمتر و آسانتر نوزاد به محيط خارج از رحم

ممنوعيت هاي انجام زايمان در آب 

-      زايمان نارس

-       پارگي كيسه آمينوتيك

-      مادران مبتلا به هپاتيت B و C  و ايدز 

-      دوقلويي و سزارين  قبلي 

-      وضعيت بريچ