1. تعريف - بيماري هاري يک التهاب حاد مغزي آنسفاليت حاد و تقريباً بدون استثناء کشنده است که با نشانه هاي احساس دلهره ، سردرد ، تب ، بيقراري و تغييرات مبهم و حسي که اغلب در ناحيه گاز گرفته شده بدن ملموس است ، تظاهر مي کند . هيجان و ترس از جريان هوا از نشانه هاي شايع اين بيماري است . نشانه هاي بيماري به طرف فلج خفيف و ناکامل و يا کامل پيشرفت مي کند . انقباض عضلات بلمي به ترس از آب مي انجامد ( آب ترسي )و متعاقب آن هذيان گويي و تشنج پيش مي آيد . مرگ اغلب در اثر فلج دستگاه تنفسي پيش مي آيد . تشخيص هاري به وسيله آزمايش بافت رنگ آميزي شده مغز مي باشد .

۲. عامل عفونت - ويروس هاري يک رابدو ويروس از جنس ليزا ويروس است .

۳. وقوع - هاري با ساليانه حدود ۲۵ تا ۴۰ هزار مورد مرگ که تقريباًتمام آن در کشورهاي در حال توسعه اتفاق مي افتد ، گسترش جهاني دارد .

هاري بيشتر يک بيماري حيواني است . کشورهايي که در حال حاضر عاري از هاري حيواني هستند عبارتند از : استراليا ، نيوزيلند ، نيوگينه ،ژاپن  ، هاوايي ، تايوان ، اقيانوسيه ، بريتانيا ،ايرلند ، ايسلند ، قسمتهاي مرکزي نروژ ، سوئد ، فنلاند ، پرتقال ، يونان و بعضي از جزاير ويست اينديز و جزاير آتلانتيک . هاري شهري ( هاري سگ ) ، به وسيله سگ منتقل مي شود در حالي که هاري روستايي يک بيماري گوشتخواران وحشي و خفاشها است ، که گاهي به مناطق شهري و به سگ ، گربه و يا دامهاي اهلي منتقل مي شود . در اروپا ، هاري روباه انتشار وسيع داشته است ولي تعداد موارد آن از سال ۱۹۷۸ که واکسيناسيون خوراکي اين حيوان شروع شده است رو به کاهش است.

۴. مخزن - بسياري از حيوانات وحشي خانواده ( سگسانان ) از جمله سگ ، روباه کويوت ، گرگ ، شغال ، اسکونک ، راکون ، مونگوز و ساير حيوانات گازگيرنده مخزن طبيعي اين ويروس هستند . در مکزيک و آمريکاي جنوبي خفاشهاي خونخوار و ميوه خوار و حشره خوار نيز آلوده به ويروس هاري وجود دارند . د رايالات متحده آمريکا ، کانادا و اخيراً اروپا خفاشهاي حشره خوار آلوده به ويروس يافت مي شوند . در کشورهاي در حال توسعه هنوز سگ مخزن اصلي ويروس است . خرگوش ، سنجابهاي درختي و زميني و موشهاي مختلف نيز به ندرت آلوده مي شوند ولي درمان کساني که ممکن است به وسيله اين حيوانات گاز گرفته شوند کمتر ضرورت پيدا مي کند .

۵. روش انتقال - بزاق حيوان هار حاوي مقادير زيادي ويروس است که با بريدگيهاي ناشي از گاز و يا خراش وارد بدن ميزبان مي گردد ( ويروس خيلي به ندرت از طريق بريدگيهاي ناشي از طريق مخاط سالم نيز وارد بدن ميزبانها مي شود ). چون بزاق انسان ممکن است حاوي ويروس باشد بنابراين مي توان تصور تنمود که انتقال بيمراي از يک شخص به شخص ديگر از طريق بزاق دهان نيز امکان دارد  ولي هرگز اين شکل که از انتقال ويروس گزارش نشده است . ابتلاي به هاري در اثر پيوند عضو ( قرنيه از فوت شدگاني که به دليل يک عارضه تشخيص داده نشده اعصاب  مرکزي فوت کرده اند ) نيز گزارش شده است . انتشار ويروس از طريق هوا در آزمايشگاه و غارهايي که مسکن تعداد بسيار زيادي خفاش بوده است به ندرت گزارش شده است .

۶. دوره کمون - معمولاً بين ۳ تا ۸ هفته است . اين مدت ممکن است بر اساس وسعت زخمها ، محل گازگرفتگي در ارتباط با ميزان رشته ها و شبکه عصبي محل ، فاصله آنها با مغز ، مقدار ويروس وارده شده ، موانعي مانند البسه و عوامل ديگر به ندرت به کوتاهي سال برسد . دوره کمون طولاني قبل از دوران بلوغ در افراد ديده شده است .  

۷. دوره واگيري - اين دوره در سگ  گربه از ۳ تا ۱۰ روز قبل از ظهور نشانه هاي باليني شروع و ( به ندرت بيش از ۴ روز ) و در تمام دوران بيماري ادامه دارد .

۸. حساسيت و مقاومت - تمام پستانداران به ويروس هاري حساس هستند و به نظر مي رسد که مقدار حساسيت در ارتباط با سوش ويروس باشد . انسان بيشتر از چند گونه حيوان به اين ويروس مقاوم است . تقريبآً تنها ۴۰ درصد از ايرانياني که با حيوانات هار گزيده شده و درمان نشده اند ،  مبتلا به اين بيماري شده اند .

۹. کنترل -

۱) ثبت نام و صدور پروانه نگهداري سگ ، واکسيناسيون تمام سگها ، جمع آوري و معدوم کردن حيوانات بي صاحب و ولگرد در کشورهايي که هاري حيوانات به صورت بومي وجود دراد ، ضروري است . تمام گربه ها نيز بايد واکسينه شوند مردم و صاحبان حيوانات خانگي بايد به لزوم محدود کردن حرکت سگ و گربه آشنا شوند .

مردم بايد بدانند که نگهداري حيوانات وحشي به عنوان حيوان خانگي خطرناک است .

۲ ) برنامه دائمي بيماريابي در حيوانات بايد در دست اجرا باشد . امکانات آزمايشگاهي براي انجام آزمايش بر روي حيوانات وحشي که انسان و ساير حيوانات را در معرض ابتلا قرار داده اند و همچنين حيوانات اهلي که نشانه هاي باليني بيماري را دارند ،بايد فراهم گردند . پزشکان ، دامپزشکان و مأموران کنترل حيوانات بايد براي آشنايي با بيماري ، معدوم کردن و آزمايش کردن حيواناتي که انسان و حيوانات اهلي را در معرض آلودگي قرار داده اند ،آموزشهاي لازم را بگيرند.

۳ ) سگ و گربه ظاهراً سالم که انسان را گاز گرفته بايد براي ۱۰ روز نگهداري و تحت نظر باشد ( ممکن است سگ و گربه ناخواسته را بلافاصله کشت و نمونه بافت مغزي آنها را براي تشخيص بيماري با روش فلورسنت  آنتي بادي آزمايش کرد ) ، سگها و گربه هايي که نشانه هاي باليني مشکوک دارند بايد کشته شده و براي هاري آزمايش شوند . وقتي حيواني گاز مي گيرد اگر مبتلا به هاري باشد معمولاً در مدت ۴ تا ۷ روز نشانه هاي بيماري را با تهيج شدن ، تغيير در رفتار و يا فلج و بالاخره مرگ نشان خواهد داد . تمام پستانداران وحشي که شخص را گاز مي گيرند بايد بلافاصله کشته و مغز آنها براي تشخيص هاري آزمايش شود اگر حيواني که ظاهراً رفتاري عادي دارد و يا يک حيوان با ارزش باغ وحش انسان را گاز گرفت مي توان آن شخص را تحت درمان پيشگيري کننده بعد از گازگرفتگي قرار داد و حيوان را معدوم نکرده و براي ۳ تا ۱۲ هفته در قرنطينه تحت نظارت قرار داد .

۴)  سرحيوان مرده اي را که مشکوک به ابتلا به هاري است بايد فوراً بدون دستکاري به همراه يخ بسته بندي کرد ( نبايد منجمد شود ) و براي تشخيص با روش ايمنوفلورسنت آنتي بادي و در صورت امکان انجام اين آزمايش براي جستجوي اجسام نگري و سپس تزريق به موش آزمايشگاهي ، به آزمايشگاه ارسال داشت .

۵) سگ و گربه واکسينه نشده که به وسيله حيوان مسلم هار گزيده شده اند بايد بلافاصله معدوم شود و در صورتي که حيوان کشتني نباشد براي ۶ ماه در محلهاي خاص و تأييد شده تحت نظر دامپزشک در قرنطينه نگهداري شده و ۳۰ روز قبل از آزاد شدن واکسينه گردد . در صورتي که اين حيوان قبلاً واکسينه شده است بايد دوباره او را واکسينه کرده و حداقل براي ۴۵ روز با بستن قلاده حرکتش را محدود کرد .

۶) کساني که به شدت در خطر ابتلا به بيماري هستند ؛ دامپزشکان ، کارکنان سازمانهاي محيط وحش و پارکهاي طبيعي در مناطقي که بيماري حيواني به صورت بومي يا همه گير شايع است ، کارکنان قرنطينه هاي سگ ، کارکنان آزمايشگاه ها  عمليات صحرايي که در برنامه هاي هاري کار مي کنند و مسافريني که در مناطقي بومي توقف طولاني دارند ؛ بايد واکسينه گردند .

اين واکسن ها را مي توان در ۳ نوبت و هر نوبت يک سانتي مترمکعب درون عضله در روزهاي صفر ،۲۱ تا ۲۸ تزريق کرد .

اگر خطر ابتلا به بيماري براي افراد واکسينه هنوز وجود داشته باشد مي توان هر دو سال يکبار يک واکسن يادآور تزريق نمود و يا سرم افراد با روش خنثي سازي مورد آزمايش قرار گرفته و در صورت کاهش عيار پادتن واکسن يادآور تزريق مي شود . اگر کساني که به مناطق اندميک هاري سفر مي کنند واکسن داخل جلدي گرفته باشند بايد حداقل ۳۰ روز بعد از آخرين نوبت تزريق واکسن به مسافرت بروند .

۷) پيشگيري از ابتلا به بيماري هاري بعد از گاز گرفتن حيوان ( پيشگيري يا درمان بعد از گزش ):
الف - درمان محل گاز : مؤثرترين وسيله شستن فوري محل هاي گاز يا خراش حيوان با آب و صابون و يا مواد پاک کننده ديگر و سپس شستشوي آنها با آب خالص است . زخمها را ، مگر در مواقعي که حفظ زيبايي  و همبستگي بافت ضرورت داشته باشد ، نبايد بخيه کرد . در صورتي که بخيه کردن ضروري باشد بايد بخيه شل که مانع خروج ترشح خون و ترشحات از داخل زخمها نگردد ، بعد از تزريق سرم حاوي ايمنوگلوبولين اختصاصي هاري به داخل زخم ،زده شود.

ب - پيشگيري با ايمنوگلوبين اختصاصي هاري : پيشگيري ايمنوگلوبوليني از هاري در انسان گاز گرفته شده با استفاده هر چه زودتر از تزريق ايمنوگلوبولين انساني هاري ( HRIG ) بعد از گزش به منظور خنثي کردن ويروس در محل زخم و سپس تزريق واکسن هاري در نقطه ديگري ، به منظور ايجاد مصونيت فعال ، صورت مي گيرد .

ج - ايجاد ايمني فعال با واکسيناسيون : واکسيناسيون با تزريق ۱ سانتي متر مکعب از واکسن ، که ترجيح داده مي شود با واکسن ديپلوئيد انسان ( يا ميمون ) باشد ، در عضله دلتوئيد در ۵ نوبت انجام مي شود اولين تزريق هر چه زودتر بعد از گزش صورت مي گيرد ( اولين تزريق واکسن همزمان با تزريق ايمنوگلوبولين نخواهد بود ) نوبت هاي بعدي روزهاي ۳، ۷ ، ۱۴۵، ۲۸تا ۳۵ بعد از تزريق اول زده مي شود .

د - دستور کار عمومي براي پيشگيري از بيماري در شرايط مختلف به شرح زير است : اگر حيوان بدون آنکه تحريک شده حمله و يا گاز گرفته و فرار کرده و هاري نزد آن نوع حيوان در منطقه شايع است بايد برنامه تزريق سرم ايمنوگلوبين ايمن و واکسيناسيون اجرا شود . گاز حيوان گوشتخوار وحشي و خفاشها تا وقتي آزمايشگاه عدم ابتلاي آنها را به هاري تأييد نکرده است به عنوان گازگرفتگي هاري محسوب مي شود . اگر حيوان فرار نکرده و در دسترس است ممکن است او را بلافاصله کشت ( با اجازه صاحب حيوان و مقامات بهداشتي محل و مغزش را براي تصميم گيري در مورد درمان شخص گاز گرفته شده آزمايش کرد . تصميم براي تجويز سرم و واکسن ، بلافاصله بعد از آنکه شخص به وسيله سگ يا گربه گاز گرفته شده و يا در مدتي که حيوان تحت نظر است ، بايد بر مبناي رفتار حيوان ، وجود هاري در منطقه و چگونگي زخمهاي وارد شده به بدن اتخاذ شود .

هـ ) بالاخره درمان شخص گاز گرفته شده بايد شامل  نکات زير باشد .

     بلافاصله زخم را تميز کرده و شستشو نماييد . ( کمکهاي اوليه )

     شستشو و نظافت زخم را زير نظارت پزشک کامل کنيد .

     استفاده از ايمنوگلوبولين اختصاصي هاري و واکسيناسيون را طبق دستور کار داده شده اجرا کنيد .

     در صورت نياز ، درمان عفونتهاي باکتريايي و تزريق واکسن کزاز را انجام دهيد .

    زخمها را مگر آنکه اجتناب ناپذير باشد ، بخيه نزده و نبنديد .

کنترل بيماران ، تماسها و محيط :
۱) گزارش به مقامهاي بهداشتي محل

۲ ) جداسازي بيمار : در تمام دت طول بيماري جداکردن بيمار از نظر جلوگيري از انتشار ترشحات تنفسي ضروري است .

۳) گندزدايي همزمان : بزاق و اشيايي که به آن آلوده شده اند گندزدايي مي گردند . گرچه تا کنون انتقال ويروس هاري از بيماران به کساني که از او پرستاري مي کنند گزارش نشده است ولي بايد احتمال خطر انتقال از طريق بزاق آلوده را به آنها گوشزد کرده و توصيه نمود که به هنگام کار کردن با بيماران از دستکش هاي لاستيکي ، روپوشهاي محافظ و وسايلي که در مقابله سرفه مستقيم بيمار به صورتشان آنها را محافظت مي کند ، استفاده کنند .

۴) قرنطينه ندارد .

۵ ) مصون سازي تماسها : تماسهايي که زخم باز دارند و يا مخاطهاي آنها در معرض بزاق بيمار قرار گرفته است بايد تحت درمان ضد هاري قرار گيرند .

۶ ) تحقيق از تماسها و منبع عفونت : حيوان هار و ساير افراد و حيواناتي که به وسيله او گاز گرفته شده اند را بايد جستجو کرد .

۷ ) درمان احتصاصي : بيمار مبتلا به هاري را بايد تحت مراقبتهاي مخصوص پزشکي قرار داد .